WHILL Model C1ヶ月間無料貸出<専用申し込みフォーム>

    <無料貸し出し概要>

    対象者
    ・普段は公共交通機関を利用しており、長距離を歩けないため買い物や健康維持のための外出ができない65歳以上の高齢者
    ・ヘルパーや家族がサポートに来られず、買い物や健康維持のための外出ができない65歳以上の高齢者
    (家族からのお申込みも可)

    対象地域:東京、神奈川、埼玉、千葉、大阪、兵庫、京都、奈良、和歌山

    申し込み期間:2020年5月4日(月)から2020年5月31日(日)

    その他
    ・ WHILL Model Cを安全に運転することが難しいと判断した場合は、お貸し出しをお断りする可能性があります。
    ・弊社代理店からのお貸出しとなります。/ 一部対象外のエリアがございます。
    ・お貸出しの際に身分証明書のご提示をいただきます。
    ・破損や紛失が発生した場合実費をご請求させていただく場合がございます。
    ・他のキャンペーン等との併用はできません。
    ・応募者多数の場合抽選になります。
    ・取材やアンケート等にご協力いただく場合がございます。

    お申し込みする方(ご家族でも可)の情報をご入力ください。



    氏名*
    フリガナ *
    電話番号*
    折り返し希望時間帯
    メールアドレス *
    利用する方 * 本人配偶者父母祖父母その他



    利用する方の情報をご入力ください。

    郵便番号
    住所*
    年齢 *
    要介護・要支援認定
    障害者手帳の等級
    使用中の福祉用具
    備考


    取材の可否* 不可

    ※無料貸し出しは、弊社で初の試みであるため、取材のお願いをする場合があります。

    個人情報のお取り扱いについて
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